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沈默的殺手~卵巢癌(分類、症狀、診斷、分期、治療、預後)

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明明
一般會員
註 冊:2014-04-09
文 章:62
發表於:2014/4/23 星期三 03:14 pm
  不含乳癌(男性也可以罹患)的話,卵巢癌是婦癌排行榜上的亞軍,僅次於子宮頸癌。雖然在台灣地區的癌症統計中,卵巢癌只在女性癌症中排名第九位,每年也不過五、六百位新病例,然而這仍然是一個令婦女朋友聞之色變的癌症,原因是死亡率高,即使醫學如此進步的今天,卵巢癌的平均五年存活率仍然只有四成多,也就是超過一半的卵巢癌患者,即使手術加上化學治療,也還是無法存活下來,因為多數的卵巢癌被發現時已是末期!


■ 分類

卵巢癌的種類繁多,可以說是婦科癌症中最複雜的,不過因為八、九成的卵巢癌是上皮細胞癌(epithelial ovarian carcinoma),所以一般如果沒有指明的卵巢癌,大都就是指卵巢上皮細胞癌,其中最常見的是漿液性(serous)、黏液性(mucinous),子宮內膜狀(endometroid)、亮細胞(clear cell),少數為Brenner tumor、未分化癌(undifferentiated)、上皮癌與肌肉癌之混合癌(Carcinosarcoma, Mixed mesodermal tumor)。

除了上皮細胞癌之外,生殖細胞瘤(Germ cell tumor)也不少見,包括有未成熟畸胎瘤(Immature teratoma)、胚芽細胞瘤(Dysgerminoma),胚組織癌(Embryonal Carcinama)、內胚層竇瘤(Endodermal Sinus Tumor)、絨毛膜癌(choriocarcinoma)、性腺母細胞瘤(Gonadoblastoma)。這些生殖細胞瘤佔了卵巢腫瘤的15-20%,不過多數為良性的成熟畸胎瘤(Mature teratoma),少數才是上述惡性生殖細胞瘤。

還有一類卵巢腫瘤來自特別的性腺基質(specialized gonadal stroma),包括顆粒細胞瘤(Granulosa cell tumor)、鞘細胞瘤(Thecoma)、史脫力-雷迪格腫瘤(Sertoli Leydig Cell Tumor)、半陰陽胚細胞瘤(Gynandroblastoma)、脂細胞瘤(Lipid Cell Tumor),這些若非良性,便是惡性度低的卵巢癌,佔了所有卵巢腫瘤的5-10%。

此外,還有一類卵巢腫瘤來自非特異的間質細胞(Nonspecific mesenchyme),包括良性的纖維瘤(Fibroma)、血管瘤(Hemangioma)、肌肉癌(Sarcoma)。這些一共佔了卵巢腫瘤的5-10%。

除了上述原發性卵巢瘤、卵巢癌之外,還有一種轉移性的卵巢癌,常見的是消化道轉移來的Krukenberg tumor,還有乳癌和子宮內膜癌轉移到卵巢的,以及其他地方的淋巴癌轉移到卵巢的,這些也佔卵巢腫瘤的5%左右。


■ 症狀

卵巢癌中最多見的上皮細胞癌,常見於五十歲以上的婦女,但三、四十歲,甚至二十多歲的,也並非罕見;而生殖細胞瘤則多見於十多歲、二十多歲的青少女。因此,事實上任何一個年齡層的女性,都有可能長卵巢癌,有些父母很天真地以為「我女兒又沒性經驗,怎麼可能長啥東西!」,其實性行為會長出小孩,卻跟長不長出子宮或卵巢腫瘤癌症無關呀!

很多婦科學教科書都寫「卵巢癌的初期症狀就是沒有症狀!」但事實上我在1990年代曾針對一百五十例卵巢癌分析其臨床症狀,發現九成以上都在被診斷出卵巢癌之前的幾個月或幾週前,即老是感到「下腹不適」、「下腹漲漲」、「下腹痛痛」,也有一些人是感到「消化不良」、「頻尿」,總之,由於不是「陰道出血」這樣的特異症狀,不僅她們常常認為是腸胃的毛病,有時候其他科醫師也沒想到會是婦科的問題。

因而未能早期診斷,也因而在西方的婦癌教科書中,卵巢癌有四分之三是在第三、四期才診斷出來,而被認為是「沈默的殺手」。台灣地區由於婦科超音波的使用十分普及,我在1990年代的研究中發現有四成可以在第一、二期即診斷出來,比西方的四分之一要高,但是,比起子宮頸癌和子宮內膜癌八、九成都在第一期或零期即診斷出來,還是差了不少,其原因除了早期症狀為非特異症狀之外,另一個原因是由於卵巢為在骨盆腔中偏後方,經常是躲在子宮的後面,如果大到自己從腹部可以摸到,大都以是十公分以上了!

過去20年中,我見過許多長了不小的卵巢瘤、卵巢癌的婦女,腹脹如鼓,卻以為只是變胖了,而猛做仰臥起坐、有氧舞蹈、韻律操,卻發現肚子越來越大。也有長了卵巢瘤,小腹挺出來了,和未婚夫上了床,才被他發現而送來及時診治,救回一命的。

因此,如果有下腹不適或漲痛的情形,持續兩週以上,使用腸胃藥並不能改善,不妨上婦產科檢查一下,如有懷疑,超音波馬上可以知道有沒有卵巢腫瘤或癌症。對於40至70歲之間的婦女朋友,這點尤其重要,因為這些人正處於卵巢癌的好發年齡層中。

『卵巢腫瘤』的診斷主要靠臨床症狀、骨盆腔內診,加上超音波掃描,但要診斷卵巢瘤是良性或惡性,主要需仰賴彩色杜卜勒超音波和腫瘤指標CA125。


診 斷

例行性的骨盆腔內診,平均10000次內診才能找出一位無症狀的卵巢癌患者,因此仰賴內診不是好辦法,不過臨床上我的確曾經在做抹片,順便做婦科內診時,意外發現過幾個第一期的卵巢癌,由於早期發現、早期治療,全都存活下來了。至於對有症狀的患者,內診仍是一個不可或缺的重要工具。

『彩色杜卜勒超音波』可以偵測出腫瘤中的血流,一般而言良性卵巢瘤的血流阻力指數(Resistance Index)偏高,而卵巢癌則偏低,如果RI小於0.4多為卵巢癌,大於0.4多為卵巢良性瘤。我在1995年發表於Journal of Medical Ultrasound(醫用超音波學刊)上的一篇論文則指出,RI小於0.4判斷為卵巢癌,RI大於0.6皆為良性瘤,介於0.4和0.6之間則部分為卵巢癌,部分為低度惡性卵巢癌,部分為良性。而RI小於0.4診斷卵巢癌的準確度也高達98%。

傳統的超音波對卵巢癌的診斷也有助益,一般而言單一囊狀瘤幾乎都是良性的,但如果內有乳突狀贅生物,便有惡性的可能,此時如加做彩色杜卜勒,更可加強診斷。卵巢瘤如果是雙側,有實心部分,有腹水,中膈太厚等特徵,也都指向惡性的機率高,需特別小心。

這些超音波上的特徵,都可以在手術中所見的狀況得到印證,不過有些手術中可見的狀況,未必在超音波上可以清楚地顯現出來,因此可以用電腦斷層掃瞄、核磁共振造影來做輔助診斷。

CA125是不少婦女朋友耳熟但未必能詳的腫瘤指標,很多人總是誤以為CA125大於35就極可能是卵巢癌,因而憂心不已。事實上CA125升高,最常見的病是子宮內膜異位症,其次是子宮肌腺症、骨盆腔炎、骨盆腔粘連等良性狀況,卵巢癌反而是較少見的;而如果是在月經期間抽血,CA125本來就會偏高,應該在非月經期驗血才對。即使一般認為明顯偏高的65以上,也還有不少並非卵巢癌,而是良性的疾病,所以要配合超音波檢查、年齡因素一起考量才能判斷。

在卵巢上皮細胞癌中,漿液性癌CA125上升者最多見,研究顯示大約80%的漿液性卵巢上皮癌患者血中CA125會超過35,粘液性癌、子宮內膜狀癌、亮細胞癌等上皮細胞癌患者CA125上升比率則更低得多。總體而言,卵巢上皮細胞癌,第一期患者不到一半的人血中CA125上升,因此CA125在早期診斷卵巢癌的價值也還相當有限。

至於其他的卵巢癌,有些有不同的腫瘤指標,例如胚芽細胞瘤的LDH,內胚層竇瘤和不成熟畸胎瘤的AFP,胚組織癌的AFP與β-hCG,絨毛膜癌的β-hCG,顆粒細胞瘤的E2和Inhibin都極具指標性,但是必需先在超音波上想到是這些疾病的可能性,才有可能去偵測這些比較特異的腫瘤指標。


分 期

子宮頸癌以臨床檢查決定分期,亦即根據骨盆腔內診、陰道鏡、切片、錐形切片、膀胱鏡、直腸鏡、腎盂靜脈X光攝影等檢查,即判定為第幾期;相對地,卵巢癌和子宮內膜癌則以手術所見來決定分期,亦即手術前無法判斷期別。原因是子宮頸癌的治療中,第Ⅱb期以後以放射線治療或同時合併化學治療為主流,幾乎都不手術,即使是Ⅱa期以前,如果整體健康狀況欠佳,或者過度肥胖,通常也不開刀,如此一來就不可能用手術所見來分期了;而在卵巢癌和子宮內膜癌,除了極少數已是末期臨終病例之外,先手術切除所有可能且必需切除的部分,始終是治療主流,而卵巢癌由於沒辦法像子宮頸癌和子宮內膜癌那樣在開刀前做切片檢查,更明顯是在手術後才能確定診斷,因此採用的是手術分期(Surgical Staging)而非臨床分期(Clinical Staging)。

分期的目的是為了瞭解癌症的嚴重度、適合的治療方法及其預後,也方便於研究上的比較。卵巢癌的分期,原則上第一期是癌細胞仍侷限於卵巢,又分Ⅰa、 Ⅰb、Ⅰc期,第Ⅱ期則是癌細胞已轉移到骨盆腔,又分為Ⅱa、Ⅱb期,第Ⅲ期是癌細胞轉移到骨盆腔以外的腹腔內,亦即薦骨隆起以上的地方,又分Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc期,超過這些,就變成末期的第Ⅳ期卵巢癌了。

由此可知,卵巢癌不像子宮頸癌有原位癌(零期癌),「最低消費額」就是由Ⅰa期起跳了!而大家公認的初期卵巢癌,亦即預後甚佳的期別,其實也只有Ⅰa期,勉強而言,把Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc都稱早期卵巢癌的話,在台灣也不過佔所有卵巢癌的五分之一到四分之一左右,因此如何可能早期診斷,早期治療,以獲得較佳的預後,仍是未來研究卵巢癌的一大挑戰。

談過症狀、分類、診斷、分期之後,我們這回要講的是治療與預後,這也是卵巢癌患者最關心的問題,同時也是全球婦癌專家的一大挑戰,因為在科學如此昌明的今天,卵巢癌的平均五年存活率仍然不到50%!


■ 治療

除非已經是癌症末期,否則幾乎所有的卵巢癌都以先做手術治療為主,而完整的手術可以確知癌症的病理組織分類期別,接下來才決定需不需要加做化學治療。

以最常見的卵巢上皮細胞癌來說,如果是漿液性癌、黏液性癌、子宮內膜癌,第Ⅰa期(即癌細胞侷限在單側卵巢),且細胞分化良好(Gr.1),則不但手術後不必做化學治療,甚至對尚未生育的年輕婦女,也可以只切除單側卵巢,而不像一般的切除子宮及雙側卵巢。也有人主張第Ⅰb期細胞分化良好(Gr.1)或中等(Gr.2)及第Ⅰa期細胞分化中等(Gr.2)的卵巢癌,也可以只做完整的手術,術後不例行地加做化學治療。但如果是亮細胞癌,或者是第Ⅰc期以上,或細胞分化不良(Gr.3),則大家公認一定要加做化學治療。而由於目前卵巢癌只有極少數在第Ⅰa期或Ⅰb期即診斷出來,所以絕大多數的患者手術後都需接受化學治療。

這裡所謂「完整的手術」,指的是子宮及雙側附件(卵巢、輸卵管等)切除、腹水細胞學檢查、大網膜部分切除、腹膜切片、骨盆腔及主動脈旁淋巴腺摘除及切除所有可切除的轉移病灶(減積手術,Debulking operation),減積手術是將兩公分以上的病灶全部摘除,如能把一公分以上的都摘除則預後更佳。唯有如此,才能真正做好卵巢癌的臨床分期,也才能對後續的治療及追蹤有所助益。

對於年輕、還想生育的患者而言,如果是第Ⅰa期,可以只做單側卵巢輸卵管切除,保留生育的機會,如果細胞分化良好(Gr.1)或中等(Gr.2),可以不追加化學治療,如細胞分化不良(Gr.3),追加化學治療,大都也不會破壞卵巢功能,亦即保有分泌女性荷爾蒙及排卵兩大功能。

至於多見於年輕女子的生殖細胞瘤(Germ Cell Tumor)和性索基質細胞瘤(Sex-Cord Stromal Tumor),由於預後大都良好,且化療反應不錯,現在也主張盡可能保留子宮及正常側的卵巢輸卵管,亦即保留了生育能力。

卵巢癌的化學治療藥物種類繁多,其中使用最普遍的是鉑化合物Cisplatin和 Carboplatin,其他常用的還有Cyclophosphamide, Adriamycin (Doxorubicin), Epirubicin, Bleomycin, Etoposide, Vincristine, Vinblstine等。近年來太平洋紫杉醇Paclitaxel也躍居第一線,不過在台灣,目前健保仍只給付在第Ⅲ、Ⅳ期及復發性的卵巢癌。復發性卵巢癌還有Topotecan, Lipo-Dox等新藥可用,未來也還會有其他新藥上市。因此只要能忍受其副作用,只要心存希望,卵巢癌患者還是有明天的。

放射性治療在子宮頸癌和子宮內膜癌使用率頗高,因為效果相當不錯;相反地,在卵巢癌,目前幾乎全球都以手術加上化療為主流,放射線治療角色很小,不過事實上對於手術加上化療之後仍有殘餘病灶(Residual tumor)者,或者復發性的卵巢癌,放射性照射有時仍可奏效。


■ 預後

雖然化學治療藥物已相當進步,不過由於四分之三左右的卵巢癌被診斷出來都已非第Ⅰ期,因此卵巢癌的五年存活率至今仍只有四成多,亦即超過半數的患者治療後仍活不過五年。

不過,如果能早期發現,其實存活率仍很高,例如第Ⅰa期的五年存活率可達87%左右,如果是細胞分化良好(Gr.1),則更有95%以上的存活率!第Ⅱ期剩下五、六成的五年存活率,第Ⅲa期剩四成左右,第Ⅲb、Ⅲc期只有不到25%的存活機會,而偏偏第Ⅲc期的患者卻是最常見的!第Ⅳ期的存活率只剩九分之一左右,而這些患者也為數不少。因此,如何早期診斷以提高存活率,仍是卵巢癌研究的一大課題。

影響預後的最主要因子是細胞分化程度(即Gr.1到Gr.3之不同)、分期(stage)、手術後殘餘病灶的最大體積,前二者是患者來到醫師面前已經存在不變的了,但後者則有部分可以操縱在醫師手中,因此由合格的婦癌專家(Gynecologic Oncologist)做適當的手術十分重要。

術後的追蹤也不可忽視,因為一旦復發,越早發現也越有機會再度把癌細胞壓制下來。通常醫師會要求患者每2至4個月返診一次,第三年起才改為每半年追蹤一次。門診除了內診、理學檢查之外,最重要的就是抽血驗腫瘤標記CA-125,或者根據生殖細胞瘤之不同而檢查β-hCG、LDH、AFP等不同的腫瘤標記。必要時,還要做超音波、電腦斷層掃描,胸部X光等。
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cruise
一般會員
註 冊:2016-02-05
文 章:18
發表於:2016/2/26 星期五 04:23 am
TED 醫學界即將掀起變革,最新的腫瘤治療方法 ~ 不是做化療,是改變飲食、改善血管新生,影片全長2O分鐘,有中文字幕,很棒的醫學常識。

https://m.youtube.com/watch?v=hYfuzYOj1Is
有空看看,飲食是一日三次的化療.

這一篇很好看!
有空看一看,
是一個外國醫生講的,夠清楚:
「用超級食物戰勝疾病」,
真實的!
未來疾病的解藥,不是全靠藥物,
而是靠植物營養素。

「藥物有極限,營養是關鍵」,
強烈建議您,
耐心看完這段很短的影片。
http://youtu.be/m-julCXIGK4

這位醫師不是說教,
而是告訴我們健康的真相。
{胃細胞}7天更新一次,
{皮膚細胞}28天左右更新一 次,
{肝臟內細胞}在180天更换一次,
{紅血球細胞}120 天更新一次。

在「一年」左右的時間,
身體98%的細胞,
都會被重新更新一遍。

「只要營養充足」,
受損的器官~
通過細胞的不斷“新陳代謝”
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受損的組織和器官,
就會被“良性轉換”。

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完成這種"良性轉換"
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